КОМПЛЕКСНОЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЦЕЛИАКИЕЙ

Степаненко Н. П., Кондратьева Е. И., Лошкова Е. В., Шахова С. С., Лиханова У. В., Зюзикова О. В., Мерзлякова Н. В.

ФГУ «Томский НИИ курортологии и физиотерапии», г. Томск

Целиакия — аутоиммунная Т-клеточно опосредованная энтеропатия, индуцированная глютеном у генетически предрасположенных индивидуумов. Это заболевание рассматривается, как хроническое воспаление слизистой оболочки тонкой кишки с развитием обратимой атрофии слизистой и нарушением процессов мембранного пищеварения и всасывания питательных веществ. Основным проявлением заболевания является синдром мальабсорбции, формирующий нарушения всех видов обмена веществ, а также полиморфизм клинической симптоматики, затрудняя диагностику, способствуя развитию множества дефицитных состояний, сопровождается сложностями адаптации ребенка в обществе и в конечном итоге ведет к инвалидности. Среди аутоиммунных заболеваний, целиакия (Ц) до сих пор остается наименее изученной.

Под наблюдением в клинике находились 27 детей с различными формами целиакии (типичная и атипичная), из них 16 (59,2%) мальчиков и 11 (40,8%) девочек. Средний возраст больных составил 8,6±0,7 лет. Типичное клиническое течение заболевания отмечено у 16 детей (59,2%), у 11 (40,8%) пациентов течение заболевания характеризовалось, как атипичное. Группу сравнения составили дети с целиакией, находящиеся на длительной безглютеновой диете и получающие медикаментозную терапию без физиотерапевтических процедур. Количество госпитализаций у детей обеих групп составляло 1,5 в год на одного ребенка. В контрольную группу вошли 20 практически здоровых детей того же возраста и пола, не имеющих хронических и острых заболеваний (в течение последних 2-3-х месяцев до обследования).

Анализ физического развития детей с целиакией показал, что задержка роста (25-5 процентиль) отмечалась у 6 (37,5%) человек с типичной формой и у 4 человек (36,3%) — с атипичной. У 2 (12,5%) детей с типичной целиакией была выраженная (менее 5-й процентиля) задержка роста. Дефицит массы тела отмечался у 12 (75%) детей с типичной формой целиакии: 10 (62,4%) детей с первой степенью и 2 (12,6%) человек — со второй степенью гипотрофии. При атипичной форме заболевания гипотрофию регистрировали у 7 (63,6%) человек за счет первой степени (р<0,05).

При типичной форме заболевания регистрировались абдоминальные боли у 11 (68,8%) детей, тошнота — у 8 (50%) человек, диарея — у 7 (43,7%) человек, стеаторея имела место у 8 (50%) больных. Дети с атипичной формой целиакии характеризовались отсутствием энтерального синдрома. Однако у 7 (63,6%) больных имел место болевой абдоминальный синдром, в том числе, за счет наличия у них сопряженной патологии желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит, паразитоз). Запорами страдали 5 (45,4%) человек с атипичным течением целиакии. Стеаторея при атипичной форме заболевания отмечалась у 4 (36,3%) человек.

Внекишечные проявления, такие как анемия I степени, встречались у 6 (37,5%) человек с типичной формой целиакии и у 5 больных (45,4%) — с атипичной, аллопеция у одного (6,2%) ребенка с типичной формой заболевания, в 2-х случаях (18,2%) — при атипичной целиакии (р<0,05), в том числе тотальная — у одного пациента. Аутоиммунный тиреоидит при типичной форме целиакии был диагностирован у 7 (43,1%) детей, атопический дерматит — у 3 (18,7%) пациентов, бронхиальная астма наблюдалась у 2 (12,5%) человек. При атипичной целиакии аутоиммунный тиреоидит выявлен у 8 (72,7%) детей (р<0,05), атопический дерматит у 5 (45,4%) человек (р<0,05), бронхиальная астма отмечалась в 3-х (27,2%) случаях (р<0,05). Нарушение минеральной плотности костной ткани зарегистрировано среди детей с типичным течением заболевания у 6 (37,4%) человек и у 2 (18,1%) — с атипичным. Нарушение состава кишечной микрофлоры было выявлено у 8 (50%) детей с типичной и у 5 (46,3%) — с атипичной целиакией. Лактазная недостаточность отмечалась у 6 (37,4%) и 4 (36,2%) пациентов при типичной и атипичной формах заболевания соответственно.

Иммунологическое обследование проведено 27 детям с целиакией. Уровень антиглиадиновых антител (АГА) класса А и G определяли с помощью наборов фирмы «Хема» (Москва). У детей с типичной формой заболевания уровень АГА был повышен у 15 человек (89%), у 1-го ребенка (11%) уровень АГА оказался нормальным. При данной форме целиакии повышение уровня АГА А было у 2 (12,4%) человек и составило 55,71±8,78, ед/мл, отмечен повышенный уровень АГА G у 5 (31,2%) детей (177,33±8,5, ед/мл). При этом повышение содержания антител обоих классов зарегистрировано у 8 (50%) человек: АГА А 114,09±17,2 ед/мл; АГА G 240,17±17,21 ед/мл. При атипичной форме заболевания уровень АГА А был повышен у 2 (18,1%) пациентов и составил 35,54±9,4 ед/мл; изолированное повышение АГА G отмечено у 4 (36,2%) детей (157,7±11,62 ед/мл). Одновременное повышение уровня антител обоих классов отмечено у 5 (45,4%) человек: АГА А — 74,67±34,12 ед/мл; АГА G — 124,54±12,34 ед/мл. Для данной формы заболевания было характерно более низкое содержание АГА А и G (р<0,05).

Гистологическая картина, соответствующая 1 стадии изменения слизистых оболочек (M. Marsh, 1995) имела место у 18 (49%) детей, 2-ой стадии — у 2-х (5%) человек. Гиперрегенераторная атрофия (3 стадия) наблюдалась у 15 (46 %) больных (3-а стадия — у 9 (24%) детей и 3-б — стадии у 8 (22%) исследуемых). Более выраженные явления гиперрегенераторной атрофии (3 стадия) наблюдались при типичной целиакии в 2 раза чаще: 30% против 16% при атипичной форме.

После лечения при типичной форме заболевания абдоминальная боль купировалась у 10 детей (90%), тошнота — у 6 (75%) детей, диарея — у всех 7(100%) человек, стеаторея — у 6 (75%)больных. При атипичной форме целиакии после курса терапии анемия сохранялась у 2-х больных (18,2%), атопический дерматит имел тенденцию к регрессу кожных проявлений заболевания у 4 человек (80%).

За время восстановительного лечения дети прибавили в массе тела на 570,0±127,6 (от 330,0 до 1120 г) не зависимо от формы заболевания. Через 3-6-12 месяцев было обследовано 22 ребенка (81,4 %). Зарегистрировано нарастание массы тела в среднем на 690,0±125,0 г (от 370 до 710 г) у 22 (100%) детей, наблюдаемых в катамнезе.

Прибавка роста имела место у 40,9% за 3-6 месяцев и равнялась 2,8±0,50 (см).

Аппетит нормализовался у 63,6% детей, а характер стула и копрология — у 95,4% детей.

Дети с целиакией не имели обострения заболевания в течение 1 года, а число госпитализаций сократилось до 0,75 в год (в 2 раза).

При наблюдении за больными в течение 3-6 месяцев отмечалось уменьшение и нормализация уровня антиглиадиновых антител, что свидетельствует об обратном развитии аутоиммунного воспаления слизистой оболочки тонкого кишечника.

Все 22 ребенка, осмотренные в катамнезе, постоянно соблюдали аглиадиновую диету. На этом фоне у 19 (86,3%) детей нормализовался уровень антиглиадиновых антител (среднее значение АГА А 10,1±1,21 (Ед/мл), АГА G 27,2±2,14 (Ед/мл).

Приведенные результаты позволяют рекомендовать повторные курсы лечения через 6 месяцев, учитывая динамику клинических и параклинических данных.