ПРИМЕНЕНИЕ РОБОТИЗИРОВАННОЙ МЕХАНОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА

Горохова И. Г., Даминов В. Д., Рыбалко Н. В., Короткова И. С.

Национальный медико-хирургический Центр им. Н. И. Пирогова, г. Москва

Наиболее частыми последствиями инсульта являются двигательные расстройства, сохраняющиеся к концу острого периода у 80% выживших больных. Частота и тяжесть двигательных нарушений при ишемическом инсульте, высокий уровень инвалидизации пациентов требующих постоянного постороннего ухода, являются серьезной социальной проблемой и обуславливают поиск методов нейрореабилитации.

Аппаратный комплекс ERIGO (вертикализатор с интегрированными приводными механизмами для ног) относится к высокотехнологичным методам восстановительного лечения и применяется для коррекции двигательных нарушений различного генеза, однако подходы к его применению у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта недостаточно изучены.

Тренировка на установке ERIGO позволяет объединить две очень важные формы терапии для больных с инсультом: адаптацию сердечно-сосудистой системы пациента к вертикальному положению тела и движение нижними конечностями с правильным распределением нагрузки на них, что способствует ранней физической реабилитации больных с двигательными нарушениями и является профилактикой вторичных осложнений, вызванных длительным пребыванием в постели.

Целью настоящего исследования являлась оценка эффективности и безопасности нового метода нейрореабилитации — роботизированного комплекса механотерапии ERIGO.

В исследовании приняли участие 29 пациентов перенесших ишемический инсульт с гемипарезом в раннем восстановительном периоде. В исследование включены пациенты разных возрастных групп от 18 до 70 лет. Курс реабилитации составил 20 дней.

Всем пациентам проводился неврологический осмотр с использованием бальной оценкой степени пареза (6-ти бальная шкала), оценка качества жизни по «Индексу Активностей Повседневной жизни Бартела» (Bartel ADL INDEX).

Импедансная кардиография проводилась на аппарате Cardioscreen 1000.

Исследование коротколатентных ССВП проводили при чрезкожной стимуляции срединного и большеберцового нервов «прямоугольным импульсом» на уровне запястья и внутренней части лодыжки в двух сериях с помощью аппарата Viking-Quest (Nicolet, USA). Интенсивность тока подбирали вручную так, чтобы было видно небольшое движение большого пальца руки или ноги соответственно. Эпоха анализа составляла 50мс. Активные электроды располагали на черепе над проекционными зонами руки и ноги (C3,C4), а также в ипсилатеральной точке Эрба при стимуляции n. medianus и на уровне 3 поясничного позвонка (L3) при стимуляции n. tibialis. Для анализа была использована латентность ответов плечевого (N10) и поясничного сплетения (N18), подкорково-коркового уровня (N20/Р37). Референтные — в ипсилатеральной или контрлатеральной точке С3 (С4), в контрлатеральной точке Эрба при стимуляции n. medianus и в точке, что на 6см выше 3 поясничного позвонка при стимуляции n. tibialis.

Клинико-неврологическое и нейрофизиологическое обследования проводилось всем пациентам в начале курса лечения и по его завершению, результаты заносились в разработанную нами базу данных. Статистический анализ проводили с использованием программы Ststistica (t-критерий Стьюдента).

В зависимости от содержания лечебного комплекса больные были разделены на статистически однородные по возрасту, длительности заболевания, клиническим проявлениям группы: группа I (n=18), группа II (n=11). Всем больным группы I проводилось стандартизированное восстановительное лечение (медикаментозная терапия, лечебная физкультура, массаж, механотерапия, функциональная электростимуляция) с включением в него занятий на роботизированной системе ERIGO. Тренировочная процедура у больных основной группы проводилась по схеме: ежедневно от 20 до 30 минут в течение 20 дней. Режим тренировок подбирался индивидуально, в зависимости от толерантности к нагрузке. В процессе первых трех занятий осуществлялся пошаговый перевод пациента в вертикальное положение от 10 до 300 при скорости 38-40 шагов в минуту. Нагрузка на нижние конечности была либо пассивной, либо пассивно-активной. В последующие три занятия больные постепенно переводились в вертикальное положение до 600 при скорости 40-56 шагов в минуту. На этом восстановительном этапе перед пациентами ставились максимально выполнимые задачи, для достижения тренировочного эффекта учитывая клинические и нейрофизиологические показатели обследования пациентов. В последующие 14 занятий пациенты вертикализировались до 800. Объем выполняемых нагрузок закреплялся и постепенно увеличивался.

Пациенты группы II получали комплексное лечение, не содержащее роботизированной механотерапии, и являлись группой контроля.

Анализ изменения двигательной функции отобразил положительную динамику у пациентов обеих групп со значимостью различий не ниже допустимого уровня (p<0,05). Средний прирост мышечной силы в паретичной конечности у пациентов I группы составил 1 балл, у пациентов II группы 0,5 баллов. Средний прирост амплитуды движений в паретичной конечности у пациентов I группы составил 230 (p<0,05), у пациентов II группы13 0 (p<0,05).

Общий прирост по шкале Бартела у пациентов I группы составил 52 балла (p<0,05), у пациентов II группы составил 40 баллов (p<0,05).

За период наблюдения установлена как стабилизация показателей системной гемодинамики (АД сист./диаст., ударный объем, работа левых отделов сердца), непосредственно при проведении процедуры восстановительной механотерапии, так и нормализация данных показателей после проведения восстановительного лечения.

В результате проведенного лечения на 13-15 день реабилитации получены различия между динамикой нейрофизиологических данных больных основной и контрольной групп.

Изменения латентности корковых ответов пациентов основной и контрольной групп при стимуляции n. tibialis и n. medianus не достигали достоверно значимых различий. Латентность сегментарного ответа претерпела более значимые изменения. Достоверно значимое снижение латентности ответа плечевого (с 14,4+0,9мс до 10,1+0,3мс) и поясничного (с 26,9+0,7мс до 21,3+0,4мс) зарегистрированы в I группе. В группе II показатели также улучшились, однако, не достигли достоверно значимых отличий с исходными: латентность ответа плечевого сплетения снизилась до 13,2+0,4; поясничного сплетения — до 25,9+0,3 мс.

Выводы:

1. Применение роботизированной механотерапии у пациентов в остром периоде инсульта обеспечивает восстановление двигательных функций в большем объеме, чем использование только стандартной программы реабилитации.

2. Индекс повседневной активности по шкале Бартела достоверно выше у группы пациентов с применением в программе реабилитации аппаратного комплекса ERIGO.

3. Нормализация гемодинамических показателей наблюдалась у пациентов обеих групп, что свидетельствует о безопасности применения метода роботизированной механотерапии.

4. На фоне применения роботизированной механотерапии отмечена положительная динамика достоверного снижения латентности, как периферического, так и коркового ответов ССВП.