ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Даминов В. Д.

Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова, г. Москва

Современный этап развития российской медицины характеризуется разработкой национальных приоритетных программ, внедрением новых биомедицинских технологий диагностики, профилактики и восстановительного лечения наиболее социально значимых и распространенных заболеваний.

В Национальном Центре патологии мозгового кровообращения НМХЦ им. Н. И. Пирогова Росздрава осуществляется комплексное восстановительное лечение больных со всем спектром патологии центральной и периферической нервной системы. Принципы организации реабилитационной помощи больным с наиболее значимыми нозологическими формами. Стандарты реабилитации больных с инсультом:

При поступлении пациента в стационар проводится комплексное обследование, включающее в себя:

— Неврологический осмотр с применением функциональных тестов и шкал: Rankin, NIX, Bartel ADL INDEX, FIM и др.

— Компьютерную и магнитно-резонансную томографию для определения характера и размеров очага.

— Ультразвуковое дуплексное сканированиесосудов шеи и основания головного мозга с целью совокупного анализа состояния артерий и вен, обеспечивающих мозговую циркуляцию. При необходимости, для уточнения характера патологии экстракраниальных сосудов и сосудов мозга проводится КТ и МРТ в ангиорежиме, по показаниям — ангиография.

— Нейрофункциональные методы: транскраниальная магнитная стимуляция для оценки функции кортикоспинального тракта на всем протяжении и определения нарушения процессов внутрикоркового возбуждения и торможения; вызванные потенциалы головного мозга(когнитивные, зрительные, слуховые, сомато-сенсорные); электроэнцефалографию; элекронейромиографию, позволяющую судить о полноценности функции периферического нервно-мышечного аппарата.

— Нейропсихологическое обследование для выявления синдромов нарушения высших психических функций и эмоционально-личностной сферы;

В результате проведенного обследования определяется прогноз, в зависимости от сроков инсульта составляется программа реабилитации и начинает работать реабилитационная команда. Возглавляет команду врач нейрореабилитолог, в команду входят: специалист по двигательной реабилитации; физиотерапевт; логопед; нейропсихолог; эрготерапевт; психотерапевт. Данные специалисты и составляют программу реабилитации пациента, а затем собираются вместе для коррекции лечения, определения эффективности проведенной реабилитации и при подготовке к выписке пациента из стационара.

В течение нескольких суток в палате интенсивной терапии нейрососудистого отделения реализуется следующая программа:

— лечение положением, пассивно-активная гимнастика; дыхательная гимнастика и ингаляционная терапия; низкоинтенсивные физические факторы (лазеротерапия, бемер-терапия, глубокая осцилляция от аппарата «Hivamat 200»);

— при стабилизации гемодинамики проводим начальные этапы вертикализации, при этом обязательным условием является мониторирование АД и ЧСС, а в ряде случаев — и мониторинг мозгового кровотока методом допплерографии;

— при нарушении глотания мы активно используем нейро-мышечную стимуляцию на аппарате «VocaStim Master».

В течение первого месяца программа реабилитации наиболее объемна и интенсивна, основу ее составляют: индивидуальная кинезотерапия, коррекция речевых расстройств и нейропсихологическая реабилитация.

— вертикализация с одновременным восстановлением функции ходьбы;

— проводится физиотерапевтическое лечение, включающее в себя воздействие на мышцы и суставы паретичных конечностей и процедуры общего воздействия.

Нейропсихологическая реабилитация больных ведется по трем направлениям: преодоление когнитивного дефицита; работа с эмоционально-личностной сферой, работа с родственниками и близкими пациентов.

В течение второго месяца интенсивность реабилитационных программ остается достаточно высокой: продолжается кинезотерапия, в сочетании с различными видами массажа; применяется роботизированная ходьба, как дополнительный инструмент к обычной комплексной программе реабилитации. Мы используем ЭРИГО (Hocoma, Швейцария)- вертикализатор с интегрированным ортопедическим устройством, позволяющим сочетать вертикализацию пациента и внешнюю роботизированную реконструкцию ходьбы. Уникальность методики заключается в том, что тренировочный процесс восстановления ходьбы, начинается еще в горизонтальном положении и увеличение нагрузки происходит с одновременной вертикализацией пациента. Продолжается физиотерапевтическое лечение: ингаляции, магнитная и электрическая миостимуляция, различные виды рефлексотерапии.

Особое внимание уделяем проблеме спастичности. Приоритет отдаем антиспастическим препаратам, равно как и становящемуся все более доступным ботулиническому токсину. Продолжаются занятия с психотерапевтом, нейропсихологом, логопедом.

Стандарты реабилитации спинальных пациентов:

При поступлении пациента в стационар проводится комплексное обследование:

— Неврологический осмотр с определением бальной оценки неврологического дефицита (Spinal Cord Injury Motor Index and Sensory Indices — индекс моторики и чувствительности при травме спинного мозга) и нейропсихологическое обследование;

— Компьютерная и магниторезонансная томография зоны травматического повреждения для определения и уточнения характера изменений позвонков и спинного мозга;

— Ультразвуковое дуплексное сканированиесосудов нижних конечностей для исключения венозных тромбозов;

— Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) для оценки функции кортикоспинального тракта на всем протяжении; вызванные сомато-сенсорные потенциалы; элекронейромиографию, позволяющую судить о полноценности функции периферического нервно-мышечного аппарата.

В результате проведенного обследования определяется прогноз и составляется программа реабилитации, основой которой является кинезотерапия с максимально ранней вертикализацией (при неблагоприятном прогнозе в отношении ходьбы — максимально ранний перевод в коляску и проведение механотерапии в пассивно-активном режиме. Активно применяются стимуляционная терапия — магнитная и электрическая стимуляция мочевого пузыря, транскраниальная магнитная стимуляция. В остром и раннем периодах травмы возможно применение низкоинтенсивных физических факторов (лазеротерапия, бемер-терапия, глубокая осцилляция от аппарата «Hivamat»), в последствии — дифференцированный массаж спины и нижних конечностей, лимфодренаж («Lymphavision») и другие физические методы воздействия в зависимости от клинических изменений.

Включение в комплексные программы реабилитации спинальных пациентов роботизированной системы ЭРИГО позволяет сочетать вертикализацию пациента и внешнюю роботизированную реконструкцию ходьбы. При использовании данного метода мы отмечаем снижение спастичности, уменьшение контрактур, стабилизацию гемодинамики, увеличению способности к самостоятельной ходьбе.

Комплексная оценка эффективности реабилитационных мероприятий в нашем Центре основана на клинических данных с применением упомянутых выше шкал и тестов, данных нейровизуализации и результатах нейрофизиологического обследования.