ОБ ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РЕАБИЛИТАЦИОННОМ КОМПЛЕКСЕ ФГУ «РНЦ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И КУРОРТОЛОГИИ РОСЗДРАВА»

Гусакова Е.В. (gusakova07@mail.ru), д.м.н.

ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава», г. Москва

«Когда умный человек видит,
Почему он добился успеха,
Он делает так снова.
Когда он видит свои ошибки,
Он не повторяет их»
(Китайская мудрость)

Качество медицинской помощи — система критериев, позволяющих определить уровень оказания медицинской помощи в определенном медицинском учреждении. По определению Европейского регионального бюро ВОЗ, «под качеством медицинской помощи понимается комплекс диагностической и лечебной помощи, которая приводит к оптимальным для здоровья конкретного пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами, как возраст, заболевание, сопутствующее заболевание, реакция на выбранное лечение и т.д. с минимальным риском дополнительного травмирования или нетрудоспособности».

Контроль качества медицинской помощи направлен на обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения. Международный стандарт ISO 8402-86 описывает систему качества как совокупность организационной структуры, ответственности, процедур и ресурсов, направленных на внедрение административного управления качеством.

Традиционный контроль качества работы медицинского персонала предполагает выявление уже свершившихся ошибок. Причем нередко в последующем не проводится глубокого анализа, выявление причинных факторов и организационных мероприятий по устранению причин возникновения ошибок. Чаще принимаются административные воздействия, что не является оптимальным для решения возникших проблем. Поэтому создание системы управления качеством медицинской помощи, эффективных методов контроля является актуальной задачей.

Правовая база контроля качества медицинской помощи в настоящее время не отработана. В нормативных документах не дано определение понятию «качество медицинской помощи», что не позволяет в должной мере использовать положения Закона «О медицинском страховании...», других подзаконных актов. Отмечено значительное число субъектов, в задачи которых входит контроль качества медицинской помощи при отсутствии распределения полномочий между ними, что ведет к неоправданному дублированию их функций. Поэтому для формирования эффективной системы контроля качества медицинской помощи в настоящее время в первую очередь требуется определить круг участников контроля, и распределение их полномочий.

В соответствии с Законодательной базой различаются следующие виды контроля качества медицинской помощи: ведомственный контроль и вневедомственный контроль качества медицинской помощи за деятельностью учреждения здравоохранения. В настоящее время используется более десятка различных методов и соответствующих им средств контроля качества медицинской помощи. Основными средствами контроля являются медицинские стандарты, показатели деятельности ЛПУ, экспертные оценки.

В соответствии с Приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 декабря 2006 г. № 900 и № 905 г. утверждены два Административных регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи. В соответствии с данными Приказами контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи представляет собой государственную контрольно-надзорную функцию по оценке соответствия оказываемой медицинской помощи требованиям к проведению диагностических, лечебных и иных исследований. Контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи включает в себя также контроль за предоставлением бесплатной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Для каждого вида медицинской помощи устанавливаются стандарты медицинской помощи при конкретных заболеваниях, которые включают перечень диагностических и лечебных медицинских услуг, с указанием количества и частоты их применения, перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз, перечень дорогостоящих изделий медицинского назначения с указанием количества и частоты их использования (объем медицинской помощи).

Основными видами нарушений при оказании медицинской помощи в системе ОМС являются: невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предоставление лечебно — профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию, выставление счета за фактически не оказанную услугу, оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества (невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий), проведение лечебных, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболеваний или удлинению сроков лечения, осложнения после медицинских манипуляций, процедур, связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний, преждевременная выписка больного, повлекшая повторную госпитализацию, или удлинение периода реконвалесценции и т.д.

Согласно современным представлениям о роли специалистов восстановительной медицины, очень важно в условиях реформирования здравоохранения сформировать философию профилактической направленности. В реабилитационном комплексе ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии» происходит постепенная переориентация направленности на профилактику наиболее значимых заболеваний, приводящих к наибольшей смертности и инвалидизации населения, проведение скрининговой оценки психосоматического состояния здоровья населения с целью выявления, в первую очередь, сердечно-сосудистых, онкологических, бронхолегочных, цереброваскулярных, эндокринных и других заболеваний.

Экспертиза контроля качества медицинской помощи в реабилитационном комплексе показала, что по качеству сбора анамнеза были выявлены дефекты в 12%. Отмечен неполный объем физикального обследования пациентов в 18% случаев. Лабораторные и инструментальные же методы исследования в 88% были осуществлены своевременно и в полном объеме. Своевременность постановки диагноза имела место в 95%. В ряде случаев (18%) замечено отсутствие этапного диагноза по ходу лечения.

Анализ адекватности стратегии по тактике ведения пациентов относительно установленного диагноза выявил в 88% вполне рациональную программу восстановительных и реабилитационных мероприятий. Однако не всегда прослеживалась динамика данных об изменении лекарственной терапии и физиопроцедур в процессе лечения; не указывалась коррекция восстановительных мероприятий после проведенного обхода и осмотра больного (в 8%).

По критериям преемственности в работе специалистов отмечено удлинение сроков стационарного лечения (в 6%). Оценка качества ведения документации выявила недостатки в оформлении в 24%. Эффективность и высокая результативность медицинской помощи были достигнуты в 86%.

Значимость постоянно проводимого исследования по оценке и контролю качества медицинской помощи состоит в своевременном выявлении дефектов оказанной помощи по каждому из клинических случаев. Так, к наиболее типичным дефектам раздела диагностических мероприятий были отнесены неполные данные физикальных и функциональных методов исследования. Отмечались дефекты по целесообразности ряда исследований, или очередности выполнения ряда услуг относительно значимости их к постановке диагноза (12%). Но вместе с тем, обобщенный показатель качества диагностических мероприятий соответствовал 0,89 баллам и указывал на высокий потенциал данного критерия оценки.

При оценке следующего критерия — «постановка диагноза» дефекты выявлены в 14%, что, несомненно, влияло на правильный выбор тактики восстановительного лечения.

Заслуживает внимания высокий качественный балл по соответствию услуг новым технологиям и адекватному сопоставлению результатов диагностических мероприятий выставленному диагнозу. В целом оценка критерия по постановке диагноза, его формированию и соответствию Международной классификации болезней (МКБ-10) соответствовала высокому качеству медицинской помощи и составляла 0,9 балла.

Оценка восстановительных мероприятий, включающая организацию лечебного процесса, выбор метода терапии, объем лечебных услуг соответственно выставленному диагнозу, составила 0,93 балла и свидетельствовала об отличном качестве медицинских услуг в клинических подразделениях реабилитационного комплекса.

Качество ведения документации имело «хорошую» характеристику (0,89 балла). При этом значимыми ее дефектами были стандартное написание дневников, отсутствие подробного описания жалоб больного.

Таким образом, на основании результатов интегрированной оценки качества оказания медицинской помощи в реабилитационном комплексе ФГУ «РНЦВМиК» выявлены наиболее типичные ошибки: некачественный сбор анамнеза (12%), удлинение сроков стационарного лечения (6%), недостаточно качественное ведение документации (24%).

Своевременное выявление дефектов, снижение количества ошибок в процессе контроля качества, интенсификация диагностических и восстановительных мероприятий, постановки диагноза должны послужить основой оптимизации медико-организационных технологий по оказанию пациентам качественного восстановительного лечения.