РАННЯЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЁСШИХ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА МАТОЧНЫХ ТРУБАХ

Истошин Н. Г., Терёшин А. Т., Виноградский А. М., Царапкина А. Р.

ФГУ «Пятигорский ГНИИК», г. Пятигорск

В структуре женского бесплодия трубно-перитонеальное бесплодие (ТПБ) составляет от 35 до 68% [Беженарь В. Ф. и соавт., 1999; Кулаков В. И. и соавт., 2001], после лапароскопической коррекции которого остаются сниженной транспортная функция маточных труб и функциональные нарушения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе (ГГЯС) [Уманский М. Н., 2004]. Ряд исследователей [Логвина Л. Л., 2002; Шустова М. А., 2005] рекомендуют проводить физиотерапевтическую реабилитацию репродуктивной функции в ранний послеоперационный период. В связи с этим следует использовать электростимуляцию маточных труб и плазмаферез (ПФ), направленные на регуляцию сократительной активности маточных труб и ГГЯС [Ходжаев Б. Б, 2006; Фёдорова Т. А., 1997], эффективность комбинированного использования которых в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах не изучена.

В связи с этим под нашим наблюдением находилось 120 женщин в возрасте от 19 до 40 лет (в среднем 31,3±1,6 лет) с длительностью бесплодия от 1 до 11 лет (в среднем — 5,3±0,7 лет), которым произведена оперативная лапароскопия.

Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза были произведены у 43 (35,8%), внутриматочные вмешательства у 49 (40,8%) пациенток.

1 степень спаечного процесса в малом тазу выявлена у 17,6 %, II — у 31,1%, III — у 28,6 % и IV — у 24,4 % больных. У 22,5% больных с Ш-IV степенью спаечного процесса в малом тазу выявлен синдром Фитц-Хью-Куртиса). Наиболее выраженный спаечный процесс в малом тазу обнаружен у пациенток, имевших в анамнезе оперативные вмешательства на органах малого таза.

Реограммы органов малого таза (РОМТ) показали у 96,6% больных снижение кровенаполнения, эластичности и растяжимости сосудистой стенки, притока и оттока крови, повышение сосудистого тонуса, степень тяжести которых находится в прямой зависимости от длительности ТПБ и степени спаечного процесса в малом тазу (r=+0,97, p<0,05). Частота обострения ХНС коррелировала со степенью спаечного процесса в малом тазу (соответственно при I степени — у 57,9%, при II-й — у 62,2%, при III-й — у 73,5%, при IV-й — у 72,4% больных).

По тестам функциональной диагностики у 67,5% больных выявлен двухфазный менструальный цикл, у 32,5% — недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ).

У больных при овуляторных менструальных циклах концентрация в крови эстрадиола (Е2) не отличалась от нормы, наблюдалось снижение концентрации прогестерона (П) в 1,7 раза в 1 фазу и его повышение в 1,2 раза во П фазу по сравнению с нормой. У больных с НЛФ обнаружено снижение в 2 раза по сравнению с нормой концентрации П во все фазы менструального цикла, повышение концентрации ЛГ в 2,3-2,9 раза в овуляторную и лютеиновую фазы цикла и повышение концентрации ФСГ и Е2 во все фазы менструального цикла по сравнению с нормой. Концентрация пролактина (ПРЛ) в крови была повышенной у 72,3% больных.

В раннем послеоперационном периоде 1 группа (60 больных) получала токи надтональной частоты (ТНЧ-терапия) по цервикально-крестцовой методике и ПФ; 2 группа (30 больных) — ТНЧ-терапию; 3 группа (30 больных) — не получала терапии.

После лечения РОМТ у больных 1 группы показали увеличение интенсивности кровенаполнения органов малого таза, венозного оттока, скорости кровотока у 71,2%, 66,7%, 61,7% соответственно, снижение повышенного сосудистого тонуса — у 85,3%; у П группы — увеличение интенсивности кровенаполнения органов малого таза, венозного оттока, скорости кровотока у 46,2%, 45,8%, 41,6% соответственно, снижение повышенного сосудистого тонуса — у 56,5%; у Ш группы — увеличение интенсивности кровенаполнения органов малого таза, венозного оттока, скорости кровотока у 30,4%, 29,2%, у 26,9%, снижение повышенного сосудистого тонуса — у 30%.

Кимографические исследования выявили, что восстановление функциональной активности маточных труб в 1 группе наблюдалось у 63,3%, во 2 — у 56,7%, в 3 — у 30% больных.

После лечения в 1-й группе концентрации ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Е2 и П в крови не отличались от нормы, во П-й — концентрции в крови ФСГ, ЛГ, Е2 и П не отличались от нормы, концентрация в крови ПРЛ — была повышена и не отличалась от изначальных данных; в Ш-й группе концентрация пептидных и стероидных гормонов не изменилась. Таким образом, в 1-й группе после лечения нормализовалось состояние ГГЯС, во П-й — эстрадиол-прогестероновые отношения, у Ш-й — гормональные взаимоотношения не отличались от изначальных данных. Отсюда следует, что в послеоперационном периоде по поводу пластических операций на маточных трубах следует проводить адекватную коррекцию ГГЯС.

У больных 1-й группы в течение 12 месяцев после лечения беременность наступила у 33 (55%), у 2-й — у 11 (36,7%), у 3-й — у 6 (20%). У 7 (14%) женщин наступившая беременность была внематочной.

Через 1 год после лечения у незабеременевших женщин эхогистеросальпингография показала реокклюзию маточных труб в 3-й группе у 13 (54,2%), во 2-й — у 4 (21,1%), в 1-й — у 2 (7,4%) больных.

В зависимости от возраста беременность после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах в возрасте 19-20 лет наступила у 5 (55,6%) из 9 больных, в возрасте 21-25 лет — у 27 (62,8%) из 43, в возрасте 26-30 лет — у 15 (44,4%) из 34, в возрасте 36-40 лет — у 3 (23,1%) из 13. Следовательно, чем в более раннем репродуктивном возрасте установлена диагностика ТПБ и произведена оперативная лапароскопия с последующей послеоперационной реабилитаций, тем больший процент наступления беременности.

Ретроспективно выяснено, что у женщин с восстановленной репродуктивной функцией длительность бесплодия составила в среднем 4,3±0,9 лет, что достоверно (р < 0,001) меньше, чем у незабеременевших пациенток (6,4±1,3 лет). Из 50 женщин, у которых наступила беременность после реабилитационных мероприятий, у 31 (62%) бесплодие было до 3-х лет, при длительности бесплодия от 4 до 7 лет беременность наступила у 16 (32%), при длительности бесплодия от 8 до 11 лет беременность наступила у 3 (6%). Таким образом, по мере длительности ТПБ после реабилитационных мероприятий снижается процент наступления беременности (r=0,87, р < 0,05). После восстановительного лечения беременность наступила у 31 (43,7%) из 71 больной с первичным бесплодием и у 19 (38,8%) из 49 больных с вторичным бесплодием.

Маточная беременность не наступила ни у одной пациентки с сохраняющимися после реабилитационных мероприятий отклонениями от нормативных значений 5 и более показателей кимограмм. При Ш-IV степени спаечного процесса в малом тазу, непроходимости единственной маточной трубы в сочетании с поздним репродуктивным возрастом, длительным бесплодием, наличием неоднократных оперативных вмешательств, оперативные методы для восстановления репродуктивной функции женщины малоперспективны. В таких случаях целесообразным является сочетанное применение эндоскопических методов с последующим экстракорпоральным оплодотворением.