Опыт применения пограммы ускоренного восстановления пациентов после тотального зндопротезирования коленного и тазобедрнного суставов

Макарова М.Р., Шаповаленко Т.В., Лядов К.В.

1МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва

В настоящее время в России сохраняется высокая распространенность артрозов крупных суставов различной этиологии. Соответственно неуклонно растет потребность в эндопротезировании суставов, как радикального метода лечения данной патологии. По предварительным расчетам, потребность в эндопротезировании тазобедренного сустава в России составляет до 300000 в год. Пребывание пациента в стационаре в случае замены суставов в среднем составляет 10 – 14 дней, в то же время зарубежный опыт демонстрирует возможность более быстрого восстановления пациента, значительно сокращая послеоперационные осложнения, койко-день и экономические затраты на пребывание пациента в стационаре. Так, например, установка тотального цементного эндопротеза тазобедренного сустава при соблюдении определенного комплекса организационно-методических мероприятий позволяет в раннем послеоперационном периоде восстановить полную опору на оперированный сустав, а, следовательно, ходьбу с тростью по ровной поверхности и лестнице и выписывать пациента на 4 сутки. Данная система реабилитации суставов получила название «rapid recovery», т.е. быстрое или ускоренное восстановление.

Цель работы. Оценить эффективность системы ускоренного восстановления больных после тотального эндопротезирования (ТЭ) крупных суставов нижних конечностей.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 70 больных (из них 23 мужчин) с артрозом коленного (КС) и тазобедренного (ТС) суставов 3 – 4 стадии, в возрасте 57,61 +\-11,40 (36-82) года лет, с длительностью заболевания 8,43+\- 7,54 лет (от 1 до 25 лет). Выраженность болевого синдрома до операции соответствовала 6,59 +\-1,45 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). 73,8% больных (51 человек) перемещались с дополнительной опорой на трость или костыли. Все больные отмечали снижение скорости ходьбы. Среди сопутствующих заболеваний преобладали: ожирение 2 – 3 стадии у 31 (44.4%) больного, заболевания сердца и сосудов (ИБС, гипертоническая болезнь, хроническая венозная недостаточность) – у 35 (50 %) больных. Все больные поступили на плановое оперативное лечение: тазобедренного сустава - 40 больных, коленного - 30 больных. К операции приступали после проведенного предоперационного планирования, которое заключалось в догоспитальном обследовании и подготовке пациента, выработке хирургической тактики. Основные задачи лечебной физкультуры в послеоперационном периоде: обучение перемещению в кровати, вставанию с кровати, пользованию туалетом, ходьбе по коридору и подъему по лестнице. Все больные проходили обязательный инструктаж по эксплуатации протеза и последующему двигательному режиму, с выдачей памятки и комплекса упражнений для выполнения в домашних условиях. Все оперирующие хирурги владели техникой операции, позволявшей проведение реабилитационных мероприятий по ускоренной программе.

Тотальное эндопротезирование суставов проводилось с использованием компьютерной навигации (biomet), под спинномозговой анестезией. ТЭТС осуществляли из переднебокового доступа, с бесцементной установкой компонентов эндопротеза, время операции не превышало 1 час 10 мин, интраоперационная кровопотеря составляла не более 300мл. Тотальное эндопротезирование коленного сустава проводилось из медиального парапателлярного доступа, с цементной установкой бедренного и тибиального компонентов. Время операции не превышало 1 час 15 мин., интраоперационная кровопотеря составляла не более 300 мл. Сразу после проведения операции всем больным проводили бинтование ног.

Критерии исключения: ревизионное эндопротезирование, энцефалопатия 3 стадии, тяжелые соматические заболевания, отступление от стандартного протокола хирургического вмешательства и анестезиологического пособия, кровопотеря, превышающая 300мл. В течение всего периода наблюдения все больные находились под контролем специалистов мультидисциплинарной бригады: врача травматолога-ортопеда, врача анестезиолога, врача и инструктора ЛФК.

Больные были разделены на 2 группы методом случайной выборки. Основную группу составили 35 больных (21 пациент с  коксартрозом, 14 – с гонартрозом), к вертикализации которых и ходьбе на костылях приступали в отделении реанимации через 4 – 5 часов после операции, под контролем врача-анестезиолога, после достижения полного обезболивания при отсутствии моторного блока во всех суставах оперированной конечности, мониторировании витальных функций. В течение 3-х дней со дня операции больным основной группы проводилась терапия, направленная на максимальное купирование болевого синдрома при постоянном наблюдении врача - анестезиолога. Лечебная гимнастика проводилась ежедневно, по два раза в день по 20 минут в течение 3 дней (всего 7 занятий). Контрольную группу составили 35 больных (19 пациентов с коксартрозом, 16 - с гонартрозом), которым с первого дня после операции через день проводилась лечебная гимнастика (всего 6 занятий, 3 дня через день по два раза в день по 20 минут). Постановка больных на костыли осуществлялась на 1-ом занятии.

При вертикализации и ходьбе  в палате у всех больных оценивали вегетативные реакции, частоту сердечных сокращений, артериальное давление, болевой синдром (по визуально-аналоговой шкале ВАШ). Для контроля над восстановлением навыка ходьбы всем больным проводили тест 10 и 20 метровой ходьбы на 3-й день после операции, оценивали сроки начала ходьбы по лестнице.

Результаты. При первой вертикализации отмечено развитие умеренно выраженных ортостатических реакций у 82,86% больных основной группы, - у 85% больных контрольной, не требовавших медикаментозной коррекции. Болевой синдром после ТЭТС в день операции составил 0,93 ± 0,8 балла, после ТЭКС 1,46 ± 1,2 балла. У больных контрольной группы в 1 день после операции болевой синдром соответствовал 3, 47 ± 2,16 балла после ТЭТС; 5,47 ± 3,14 балла после ТЭКС. Болевой синдром после ТЭТС регрессировал у больных основной группы к 4 дню после операции (1,58 ± 1,16 баллов), контрольной - к 6 дню (2,13 ± 1,01 баллов). После ТЭКС у больных основной группе болевой синдром значительно уменьшился к 5 дню после операции (1,55 ± 1,04 балла), в группе контроля к 7 дню после операции - (2,28 ± 1,16 балла).

На 3 день после операции скорость ходьбы больных основной группы составила в группе больных после ТЭТС - 44,46 ± 20,23 м/с и 64,46 ± 37,03 м/с, после ТЭКС - 54,09 ± 27,20 м/с и 111,09 ± 57,63 м/с соответственно. Скорость ходьбы больных в контрольной группе после ТЭТС составила 49,83 ± 17,51 м/с, после ТЭКС – 63 ± 19,26 м/с.

Преодоление 2-х лестничных проемов на 4 день после операции осуществили 34 (97%) пациента основной группы, 14 (40%) пациентов контрольной группы.

Пребывание на койке больных основной группы после ТЭТС составило 5,8 ± 1,37 дня, в группе после ТЭКС 6, 69 ± 1,32 дня. В контрольной группе все больные выписывались на 9,75 ± 1,72 день.

Выводы:

1. Для проведения реабилитационной программы «rapid recovery» необходимо создание комплекса организационно-методических мероприятий и материально-технические условия.

2. Для осуществления программы ускоренного восстановления необходимо наличие постоянно действующей мультидисциплинарной бригады.

3. Для проведения лечебной физкультуры по программе ускоренного восстановления после необходимо обеспечить максимально полное обезболивание в течение 3-х дней, под контролем врача анестезиолога, особенно после эндопротезирования коленного сустава.

4. Программа «rapid recovery» у больных после эндопротезирования суставов нижних конечностей позволяет сократить сроки пребывание пациента в стационаре.