Команда в нейрореабилитации: иллюзии и реальность

Максакова О.А., Гусарова С.Б., Игнатьева Н.С.

Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, г. Москва

Параллельно с расширением нейрореабилитационной сети в России в профессиональном сообществе укореняется представление о необходимости введения стандартов восстановительного лечения пациентов, перенесших церебральную катастрофу. Мультидисциплинарность реабилитации является основанием этой системы стандартов. Однако даже если исходить из предположения, что каждая из дисциплин, образующих реабилитационное древо, базируется на методологии, позволяющей развивать систему знаний и инструментов воздействия, настораживает отсутствие не только что научного поиска, но и просто вопросов о том, как достичь практического объединения этих дисциплин вокруг единого объекта воздействия. В большинстве отечественных работ термин реабилитационная команда выглядит декларативно: предъявляется перечень специалистов, зависящий от географического расположения клиники и ее финансирования, приводится регламент работы группы (оценка состояния пациента в начале и завершении реабилитационной программы, частота встреч группы и т.д.). В некоторых работах сообщается о совместном выборе целей воздействия и обсуждении способов достижения этих целей. На уровне практической работы некоторые группы вполне успешно осваивают опыт западных нейрореабилитологов в создании индивидуального дизайна восстановительного лечения, однако этот опыт остается за гранью исследования и осмысления. Это обстоятельство приводит к печальному результату: командный подход, едва ли не родовая черта реабилитации, не успев наполниться содержанием, превращается в штамп. В реабилитационном сообществе не формируется запрос на исследования в этой области, обучение навыкам командной работы и, следовательно, пресловутая междисциплинарная интеграция оказывается недостижимой.

Пятнадцать лет назад мы опубликовали первую работу, посвященную принципам работы команды в нейрореабилитации. С тех пор группа специалистов института нейрохирургии приобрела большой опыт team-building, особенно в области ургентной   реабилитации наиболее тяжелых пациентов. Некоторые выводы, к которым мы пришли в результате этой работы, представлены в данном сообщении.

Следует отметить, что командный подход создавался в рамках организационной психологии с 70-х годов прошлого века в поисках наиболее эффективной системы коллективной деятельности. В 80-е годы появились отдельные англоязычные статьи, посвященные менеджменту медицинских команд. В течение последнего десятилетия в специальной литературе неоднократно приводились доказательства, что  реабилитация наиболее эффективно проводится координированной командой профессионалов соответствующих дисциплин. По определению команда – это группа людей, объединенная общими целями, ценностями и установками.

Команды могут быть организованы разными способами:

●       Мультидисциплинарная команда - это группа профессионалов, работающих в соответствии с нуждами пациентов; их интервенции проходят последовательно, но не обязательно в тесном сотрудничестве. Именно этот тип организации деятельности в нашей литературе определяется как «бригада», что подчеркивает авторитарный тип управления с наиболее низкой автономностью участников. В советской практике бригадная форма организации труда применялась в тех случаях, когда выдача индивидуальных заданий рабочим невозможна или нецелесообразна, и сочеталась с коллективной формой начисления и распределения заработной платы, а также с политико-воспитательными функциями.

●       Междисциплинарная команда представляют более интегрированный подход. Совместная работа команды направлена на достижение единого набора согласованных целей. Команда часто проводит совместные сессии. Большинство реабилитационных команд в западных стационарах работают в этом ключе, используя широкий спектр согласованных интервенций за длительный период. Немецкие реабилитологи, на чей опыт мы ссылаемся и пытаемся заимствовать, осознанно используют термин «междисциплинарная команда». Эти типы команд часто не дифференцируются в отечественной практике.

●       Работа трансдисциплинарной команды расширяет роль индивидуальных дисциплин. Члены команды усваивают подход, направленный на принятие решений, их интервенции часто пересекают традиционные границы между дисциплинами. Британские специалисты применяют именно эту модель на этапе социально-психологической реабилитации.

В нашей практике трансдисциплинарная модель необходима на самом раннем этапе, когда из-за грубых нарушений сознания пациент не является активным участником и восстановление сознания представляется по определению слабо формулируемой, но ведущей целью реабилитационного процесса. Именно в этих случаях мы нередко переходим от индивидуальных занятий к одновременной работе двух специалистов. Если автономная деятельность специалистов заходит в тупик (не достигается поставленная цель), на разборе команда может принять решение о сеансе совместной работы. Как правило, один - два сеанса групповой работы с пациентом значительно интенсифицируют процесс. Мы полагаем, что наиболее успешный тип работы команды – это гибкий переход между трансдисциплинарной и междисциплинарной моделями в реабилитационном процессе. Точки перехода зависят от реальных потребностей пациента.

Какой бы метод командной работы ни использовался, хорошая реабилитация требует тщательно координированного входа от участников команды, свободного обмена информацией, что может осуществляться только при ясном лидерстве с необходимыми лидерскими навыками. Команда извлекает пользу, прежде всего из знания того члена команды, который занимает наиболее критическую позицию в реабилитационном процессе. Эта роль критического звена по мере продвижения пациента может переходить от одного участника к другому.

В организационной психологии работа команды описывается с использованием теории систем, которая устанавливает, что входы, процессы и результаты команды выстраиваются во времени. Входы команды - это характеристики выполняемой задачи, элементы контекста, в котором происходит работа, и отношения, привносимые участниками в ситуацию команды. Процессы команды – это взаимодействия и координация участников для достижения специфических целей. Важную роль в создании эффективной команды играет динамическая оценка ее деятельности. Наиболее корректные интегративные модели командной эффективности включают индивидуальные характеристики (например, способности, мотивация) и командные характеристики (энергетическое распределение, внутренняя связанность), релевантные успешному командному исполнению. Подобные модели учитывают важность организационных характеристик, таких как система вознаграждения и климат организации; тип задачи; командные нормы. Наша концепция командной работы в значительной степени расширяет представления организационной психологии, так как объект нашей деятельности является частью системы. Мы рассматриваем пациента и команду как сложную нелинейную систему и воздействуем на системные факторы. Сложная система – это комплекс элементов и их свойств, находящихся в динамических отношениях друг с другом. Известно, что целое больше, чем сумма его частей; система первична по отношению к элементу; все части и процессы целого взаимообусловлены и взаимно влияют друг на друга. Поведение самоорганизующейся системы пациент-команда целесообразно, источник изменений находится в ней самой. Процесс системы определяется энтропией, энергией и сложностью. Команда-система, перераспределяя энергию, делясь силой и слабостью, открыто предъявляя эмоции и называя их, расчищает дорогу желанию пациента выразить себя, формирует общее живое движение, которое захватывает и пациента.

Использование этого понятийного аппарата в качестве языка обсуждений обеспечивает свободный обмен информацией между участниками команды, повышает осознание происходящих изменений, может стать основой формального языка нейрореабилитологии.