Оптимизация комплексных программ реабилитации больных после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом уровне

Сичинава Н.В., Горбунов Ф.Е., Стрельников А.В., Масловская С.Г.

ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологиии Минздравсоцразвития России», г. Москва

Проблема выбора реабилитационной программы у больных после хирургического лечения по поводу грыж межпозвонковых дисков остается актуальной, поскольку сама операция не является заключительным этапом лечения и не всегда приводит к устранению болевого синдрома. По данным разных авторов частота неудачных операций составляет от 5 до 15%, несмотря на огромный прорыв в спинальной хирургии, наблюдающийся в последнее время. На сегодняшний день в каждом конкретном случае выбор методики оперативного вмешательства определяется не только клинической ситуацией, возможностями учреждения, в котором проводится операция, но и, несомненно, техниками, имеющимися в арсенале хирурга.

Анализируя данные литературы и собственные наблюдения (350 больных), мы выделили ряд проблем, которые возникают у пациента в ранние и поздние сроки после оперативного вмешательства.

В раннем послеоперационном периоде (ПП) чаще всего диагностировали неполный регресс дооперационного клинического синдрома, причем корешково-спинальный сохранялся в 92% случаев, корешковый в 68%. В ряде наблюдений имели место осложнения ишемического или воспалительного характера (3%), такие как дисцит, спондилит, эпидурит, арахноидит. У большинства пациентов отмечались патологические процессы: локальное асептическое воспаление, отек, гипоксия, застой, макро- и микроциркуляторные нарушения, вторичные метаболические расстройства, изменения иммунореактивности. В позднем послеоперационном периоде у части больных сохранялись статико-динамические нарушения, развивались фиброзные изменения (45%) в позвоночном или дугоотросчатом каналах, ведущие к их стенозу. Прогрессирование дорсопатии в виде дисковых экструзий на соседних с оперированным уровнях выявлено у 46% больных. Одинаково часто, психопатологические синдромы развивались как в раннем, так и позднем периоде. Больные с ранними рецидивами грыж встречались в 5%, случаев, поздними - 12%, развитием нестабильности - 14%.

Для оценки степени неврологического дефицита и эффективности проводимых мероприятий помимо клинико-неврологического обследования, мануального тестирования больным проводили исследование микроциркуляции (лазерная доплеровская флоуметрия, термография), периферического кровообращения (РВГ), неврно-мышечной проводимости (ЭНМГ), стабилометрию, психологическое тестирование (САН, СМОЛ, ВАШ).

Реабилитационная программа строилась с учетом индивидуальных особенностей пациента (интенсивности болевого синдрома, неврологического и двигательного дефицита, выявленных микроциркуляторных нарушений, лимитирующих факторов при сопутствующих соматических заболеваниях, уровня физической подготовленности и способности к обучению), сроков и методик оперативного вмешательства. Подбор и включение в программы лечебных физических факторов проводился исходя из преобладающих механизмов их действия.

Основными задачами реабилитации были коррекция соматического состояния, купирование болевого синдрома, ускорение репаративно-регенеративных процессов в области послеоперационного дефекта тканей, включая костную, устранение недостаточности сегментарного и регионарного кровообращения, микроциркуляторных нарушений. Особое внимание уделялось дозированному восстановлению подвижности позвоночника, опороспособности конечности, обучению рациональному типу поведения и снятию страха перед движением при восстановлении двигательного стереотипа.

Лечебную гимнастику назначали (как только исчезали боли в покое, и уменьшался мышечный спазм) строго индивидуально с инструктором, из облегченного положения, без движений туловища и малым числом обязательных упражнений. Позднее ЛГ продолжали в специальной группе в гимнастическом зале или в бассейне. Проводили массаж (без области операции) гипотонических мышц спины (грудной отдел, ягодичные мышцы с областью тазобедренных суставов), живота и ног. Микрохирургические техники позволили использовать мышечные техники мануальной терапии (ПИРМ) туловища (без области операции) и нижних конечностей уже в раннем ПП (через день, всего 5 процедур, затем 1 раз в неделю).

При парезах и нарушениях функций тазовых органов в программу включали электро- или магнитостимуляцию нервов и мышц, в том числе и мышц брюшного пресса. Терапию физическими факторами проводили без воздействия в области послеоперационного шва (криомассаж, инфракрасное лазерное излучение, фото- и электрофорез лекарственных препаратов). Бальнеотерапию использовали в щадящих режимах, включая суховоздушные ванны.

В раннем ПП (2-8 недель) при интенсивном болевом синдроме применяли криомассаж, лазеротерапию, радоновые ванны суховоздушные или водные, индивидуальные занятия ЛГ, классический массаж. При нарушениях микроциркуляции в сегментарных областях и на периферии (через 8 недель после операции и далее) использовали эуфиллин электрофорез СМТ (3-4 неделя), фотофорез никотиновой кислоты (2-3 неделя), сероводородные, скипидарные ванны, подводный душ массаж, ЛГ. Вертеброгенный ортопедический синдром требовал временной внешней иммобилизации поясничного отдела бандажом, применения фонофореза лидокаина (4-5 неделя, а при операциях с дефектом костной ткани спустя 2-3 месяца), э.п. УВЧ 27,12 мГц с последующей ПИРМ позвоночника и суставов, ЛГ в бассейне, растяжения позвоночника по щадящей методике «провисания» (через 2 месяца после микронейрохирургической операции и через 6 месяцев после ламинэктомии) в хлоридно-натриевой или пресной воде. Мышечно-дистрофические нарушения значительно уменьшались под влиянием температурных воздействий (крио-, или пелоидотерапия), ДМВ, импульсных электрических токов, ультразвука, бальнеотерапии, вибрационного массаж и ЛГ. При нарушениях нервной проводимости и каудальном синдроме методом выбора была высокоинтенсивная, импульсная низкочастотная магнитная стимуляция нервов и мышц нижних конечностей и тазового пояса или традиционная электростимуляция после э.п. УВЧ 27,12 мГц или эуфиллин-электрофореза СМТ, в комплексе с аппликациями иловой грязи, ЛГ на тренажерах, массажем. Профилактику реактивных рубцово-спаечных изменений осуществляли с 8-10 недели послеоперационного периода с помощью фотофореза лидазы, ультрафонофореза хондроксида на фоне базовой терапии.

Психопатологические синдромы, выявленные психологами, регрессировали частично или полностью под влиянием психорелаксирующих упражнений, аутогенной тренировки, методик БОС.

На основании совокупной оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий у больных после декомпрессионных операций дифференцированный подход позволил добиться положительных результатов в 76-82% случаев.