Реабилитация детей с термической травмой и её последствиями

Шурова Л.В., Будкевич Л.И.

ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России», г. Москва

Одной из особенностей комбустиологии детского возраста является зависимость результатов лечения пациентов с глубокими ожогами кожи от адекватности реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде. Это обусловлено тем, что хирургическое закрытие ожоговых ран и реабилитационные мероприятия практически имеют равноценное значение, так как образование послеожоговых рубцов кожи легче предупредить в период острой термической травмы, чем «бороться» с развитием деформаций и контрактур после восстановления утраченного кожного покрова. Определяющим моментом является дифференцированная тактика проведения реабилитации в зависимости от сроков заболевания и локализации патологических участков. В отделении термических поражений Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России (руководитель – д.м.н., профессор Будкевич Л.И.) разработана комплексная программа реабилитации детей с ожогами и их последствиями, которая основана на этапном лечении пострадавших с данной патологией.

В зависимости от сроков хирургического вмешательства реабилитационные мероприятия, делятся на ранние, которые начинаются с момента поступления ребенка с ожогами в стационар и поздние, проводимые после заживления ожоговых ран. Условно они осуществляются в четыре этапа: а) период острой ожоговой травмы до восстановления кожного покрова; б) период консервативной реабилитации после выписки ребенка из стационара; в) этап хирургического лечения послеожоговых рубцовых контрактур и деформаций; г) период после реконструктивных операций.

Реабилитационные мероприятия у детей с глубокими ожогами после операций (первый период) заключаются в проведении позиционирования и ЛФК, а также физиотерапии. Позиционирование направленно на профилактику тугоподвижности крупных суставов конечностей, что минимизирует развитие вторичных контрактур суставов после заживления ожоговой раны. Основные его принципы состоят в следующем: верхние конечности помещают на шины с разгибанием в локтевых суставах и отведением в плечевых суставах под углом в 90-100°. Коленные суставы удерживаются в разогнутом состоянии с помощью утяжелителей – краг или лонгет. Нижним конечностям придают приподнятое положение, относительно туловища.

При локальных ожогах иммобилизация в области крупных суставов достигается шинированием с использованием современных термопластических материалов.

Физиотерапия в виде магнитотерапии проводится для улучшения микроциркуляции и трофики тканей в области раны. У детей с глубокими электроожогами с целью предупреждения гнойных осложнений выполняют электрофорез с линкомицином.

ЛФК назначают с момента полного приживления кожных трансплантатов.

После заживления ожоговых ран и выписки ребенка из стационара (второй период реабилитации) консервативное лечение направлено на предупреждение образования рубцов кожи и профилактику формирования послеожоговых деформаций. С этой целью проводят курсы физиотерапии, аппликации противорубцовых кремов, ЛФК, массажа. В обязательном порядке назначают ношение компрессионной одежды и наружные препараты, содержащие силикон. Осуществляют иммобилизацию суставов с помощью лонгет. Очень эффективно санаторно-курортное лечение с применением сероводородных ванн. Данные мероприятия проводятся в течение периода созревания рубцовой ткани на протяжении 6-18 месяцев. В этот период реабилитации определяющим является дифференцированная тактика лечения пациентов. Она зависит от сроков его проведения и локализации рубцов. Так, при расположении рубцового участка на туловище или вне зоны суставов достаточно лишь процедур, направленных на профилактику образования грубых рубцов. С этой целью применяют физиотерапию, препараты силикона, противорубцовые кремы, компрессионную одежду. В случаях поражения активно-функциональных зон (области суставов, шеи) выше перечисленное противорубцовое лечение будет не эффективно для предотвращения развития контрактур суставов без дополнительной их иммобилизации лонгетами или шинами. Наибольшие сложности проведения противорубцового лечения имеются у детей после ожогов в области лица, особенно при поражении ушных раковин, губ, носа, подбородка. Это обусловлено тем, что создать противодействие рубцовому стяжению в указанных зонах практически невозможно. В данных случаях основным видом лечения является использование различных компрессионных масок в сочетании с аппликациями силиконовых пластин или силиконсодержащих гелей.

После окончания активного роста послеожоговых рубцов решается вопрос о дальнейшей тактике лечении ожоговых реконвалесцентов. У детей без рубцовых деформаций консервативные реабилитационные мероприятия прекращаются, но пациенты наблюдаются врачом-реабилитологом 1 раз в год до перевода его во взрослую сеть. У больных с угрозой или тенденцией к формированию контрактур консервативное лечение продолжается. Больным, у которых имеются рубцовые контрактуры суставов, а консервативная терапия не принесла положительного эффекта, проводится оперативное лечение деформаций.

В третьем периоде реабилитации ожоговых реконвалесцентов её объём определяется видом хирургического вмешательства, степенью выраженности рубцовых деформаций с учетом ограничений подвижности суставов, обширностью рубцового поля и локализацией контрактуры. В случаях контрактур суставов III степени, когда оперативное вмешательство заключается в рассечении рубцовых массивов, редрессации суставов и выполнении комбинированной кожной пластики или свободной пересадки кожи реабилитационные мероприятия направлены на дозированное постепенное растяжение тканей с помощью корригирующих лонгет, массажа и ЛФК. Данные приемы позволяют устранить укорочение сухожильно-связочного аппарата суставов, которые были расположены под массивом рубца до его удаления в ходе операции. У детей с контрактурами I-II степени, когда выполняются пластика местными тканями трапециевидными или треугольными лоскутами, достаточно иммобилизации суставов съёмными лонгетами в положении умеренной гиперкоррекции. С первых суток после операции назначается магнитотерапия с целью нормализации микроциркуляции в зоне операции и улучшения условий приживления кожных трансплантатов.

В четвертый период реабилитации с момента выписки ребенка из стационара после реконструктивно-восстановительных операций, продолжают полный спектр противорубцового лечения с целью предотвращения развития послеоперационных рубцов в зоне хирургического вмешательства и профилактики контракции кожных трансплантатов. Детям с послеоперационными и послеожоговыми рубцами назначают курсы физиотерапии и противорубцовых кремов, иммобилизацию суставов с помощью лонгет, ЛФК, массаж, компрессионную одежду и аппликации препаратов с силиконом, санаторно-курортное лечение с применением сероводородных ванн. Срок проведения данных мероприятий определяется периодом созревания рубцовой ткани.

Клиническая практика свидетельствует о том, что применение комплексной консервативной реабилитации в послеоперационном периоде у детей с ожогами кожи и их последствиями способствовало снижению число пациентов, имеющих контрактуры и косметические дефекты с 35% до 4,1%.